Por Andrea Valeria Ochoa* y Maria Elena Cabrejas**
“La escasez de enfermeras, los déficits en los niveles de calificación y/o en su reconocimiento, el pluriempleo, la relativa situación de desventaja y desvalorización de la enfermería dentro de los equipos de salud, agregan problemáticas a los desafíos comunes de todas las trabajadoras de la salud.”
(ONU-Mujeres-OIT, 2020) [1]
La enfermería argentina arrastra déficits históricos, las condiciones de trabajo y la baja remuneración sostienen el problema estructural respecto de la escasez de la fuerza laboral. No obstante, este panorama en el contexto de la pandemia, es evidente la presencia relevante de enfermeras y enfermeros en los equipos de salud y su importante actuación en el territorio.
En los cuatro años del gobierno de cambiemos se produjo un achique y vaciamiento de áreas claves vinculadas a la salud. Se sub ejecutaron las partidas presupuestarias de programas de atención esenciales, y se fue desarrollando una creciente carencia de trabajadores y profesionales de la salud en el sector público, que se evidenció claramente, entre otros, en el campo de la Enfermería.
Por otra parte, como producto de políticas ejecutadas por el Gobierno entre el 2003 hasta el 2015, desde la creación de nuevas ofertas de licenciatura en enfermería, especialmente en las universidades del conurbano, la matrícula de los estudiantes ha aumentado. Hoy en día es una de las profesiones de interés público, como se estableció en el año 2015 mediante su inclusión en el artículo 43 de la Ley de Educación Superior, pero aún es muy importante el déficit de profesionales, faltan cerca de 100.000 enfermeras y es desigual su distribución en las diferentes jurisdicciones y niveles de atención.
Comparativo Fuerza Laboral de Enfermería en el PAÍS
Fuente: elaboración propia en base a datos de la Red de Profesionales y Calidad de los Servicios de Salud y del Ministerio de Educación, INET. 2020
Si se realiza un análisis comparativo (no obstante, el leve incremento del número total de profesionales), en las evaluaciones se cuentan cerca de 34 profesionales de enfermería (si sumamos Licenciadas más Enfermeras) cada 10.000 habitantes. En España existe preocupación porque consideran que el número es bajo y tienen 40 cada 10 mil habitantes. El país que mejor posicionado está es Finlandia, con una tasa de 150; en el caso de Cuba son 80 c/10 mil habitantes.
La Argentina tiene una de las tasas más bajas de licenciados en enfermería por habitante de la región, con cerca de 8 cada 10.000 habitantes. Y si observamos el índice cada 1.000 habitantes estaríamos con una escasa cifra de 5,2 sumando todas las categorías y sólo 3,4 profesionales cada 1000 habitantes.
El panorama de la Enfermería argentina es sumamente complejo. Aunque cada vez se forman más profesionales y pese a que las universidades nacionales han pasado a estar entre los principales centros educativos en el área, sólo una minoría de los que egresan ingresa a trabajar al subsector estatal y el mercado termina beneficiándose al presentar condiciones laborales y salarios más atrayentes, aunque también bajos.
Para dar una idea de la gravedad del déficit, se sabe que a fines del año 2020 se habrían jubilado 56.000 enfermeras/os (con la dificultad de cobertura en muchos casos), si además se suma la exclusión a la carrera profesional en numerosas jurisdicciones (como en el ámbito de la CABA), condiciones laborales inadecuadas y salarios insuficientes, hacen que el campo de la enfermería sea totalmente frágil y sin posibilidades de un ejercicio pleno de la profesión para mejorar la calidad del cuidado y humanización de las instituciones, y la defensa del derecho a la salud de nuestro pueblo.
En este momento el déficit de profesionales de la enfermería se puso en evidencia como nunca antes. La emergencia sanitaria ha requerido de nuevas estructuras del sistema y de una mayor capacidad instalada para afrontar el reto de la pandemia y de una fuerza laboral en salud que pueda estar a la altura.
El énfasis de los sanitaristas que están reorganizando el sistema de salud frente a la pandemia, especialmente en la Provincia de Buenos Aires, ha estado puesto claramente en destacar, en numerosos documentos, que para llevar adelante una nueva estructura sanitaria se hace necesario comprometer a la fuerza de trabajo en enfermería, dado su carácter de actor clave en el proceso salud-enfermedad-atención-cuidado.
Condiciones laborales y del medio ambiente de trabajo de la enfermería
Dentro del Sistema de Salud argentino sumamente fragmentado y desigual, el subsector público se encuentra descentralizado en 24 jurisdicciones provinciales y miles de municipios. Esta característica ha sido uno de los obstáculos para lograr el desarrollo de políticas nacionales coordinadas con las provincias y los municipios, lo que tiene que ver con la gobernanza del sistema. Esta situación ha profundizado la brecha entre lxs trabajadores/ras expresado en una creciente desigualdad salarial y de las condiciones de equidad en el desempeño de los profesionales del sector, lo que obstaculiza la circulación de los mismos y se fragmenta la información y el registro.
Los bajos salarios de las/los enfermeras y enfermeros, la sobrecarga laboral, el pluriempleo, las deficiencias en infraestructura e insumos, que son correlato de la situación general del sector salud, presenta particularidades que los colocan en una posición de mayor vulnerabilidad.
Cuando hablamos de la desigualdad de enfermería también hablamos de una cuestión de género. A pesar de que, en todas las profesiones de salud, las mujeres son mayoría, el estigma del cuidado y lo femenino continúa fuertemente ligado a Enfermería. En palabras de Wlosko, la enfermería históricamente fue concebida y practicada como un oficio exclusivamente femenino. Aunque actualmente la profesión admite hombres, el trabajo de care pareciera seguir deslizándose hacia la feminidad.
En nuestro país cerca del 80 % de la fuerza laboral de enfermería está constituida por mujeres. Cuando hablamos de género hablamos necesariamente de la distribución del poder dentro de una sociedad, y esto se ve especialmente reflejado en la división sexual del trabajo. Así, los trabajos de cuidado han sido históricamente asignados a una supuesta “esencia femenina” “vocacional”, “instintiva”, que en el marco de un orden social capitalista y patriarcal se tornan trabajos menospreciados, subvalorados, escasa o directamente no remunerados.
Asimismo, la enfermería dentro de los procesos de trabajo participa escasamente en la toma de decisiones en materia de política sanitaria. Este problema tiene múltiples explicaciones, pero nos interesa abordar el de la subutilización del capital intelectual enfermero, ya sea por las actividades técnicas (designadas) en las distribuciones del trabajo al interior de los equipos, o por la desigualdad social de origen que caracteriza a este colectivo, y que los bajos salarios y la no participación parecen perpetuar. Esto impacta directamente en el funcionamiento del sistema, en la efectividad de las respuestas sanitarias efectuadas y en las características que expresan los diferentes tipos de cuidados.
Como lo demuestra Aspiazu (2017) a nivel sindical, lxs enfermerxs tienen afiliaciones diferenciadas según su calificación y el ámbito de trabajo. La densidad gremial es baja ya que sus reclamos (a pesar de que es una acusación frecuente) no son corporativos en el sentido que se diluyen en los del propio sector.[2]
Es importante mencionar que Argentina todavía no ha ratificado el Convenio N° 149 de la OIT sobre el personal de enfermería. Este Convenio reconoce la labor esencial del personal de enfermería en beneficio de la salud y el bienestar de la población. Además, establece normas laborales mínimas que regulan aspectos como las condiciones de trabajo, la adaptación de las normas que rigen la seguridad y la salud en el trabajo y el establecimiento de mecanismos de resolución de conflictos, entre otros.
En la actualidad, esta crítica situación socio laboral es la que en principio sostiene el problema estructural respecto de la escasez de enfermerxs en nuestro país. Teniendo en cuenta que en el pasado la implementación de políticas verticales y fragmentadas no ha logrado resolver la problemática, se estima que sólo podrán lograrse avances sustantivos si se implementan, políticas públicas integrando instancias de gobierno entre las carteras de trabajo, salud, educación y mujer.
Modelo tradicional de atención y cuidado
Por mucho tiempo se consideró a la enfermería como una serie de tareas y técnicas, subordinadas a la orden del médico: en cuyo caso no era necesario una formación científica, sino buena voluntad, habilidad y un mínimo de conocimientos.
En esa subjetividad de la que habla Aleman (2013), que intenta (y logra) crear el neoliberalismo, el personal de salud no ha sido ajeno a esa impregnación. Con el desarrollo de la tecnología en la medicina, especialmente en la segunda mitad del siglo XX, – y muy fuertemente a partir del giro del capitalismo neoliberal, que financiarizó a la salud- lxs enfermerxs adquirieron prestigio por tener destreza en el manejo de aquélla; ejemplo de ellos es el prestigio de la enfermera de terapia intensiva; a pesar de ello, la práctica de la enfermería continuó siendo dependiente, ligada a la medicina y no pudo en consecuencia desarrollar un modelo de práctica autónoma, quedando limitada a los aspectos biológicos, centrada en el tratamiento de la enfermedad.
Según sostiene la Dra. Villalobos (1998) durante los primeros años del siglo XX enfermería abandonó la ruta que iniciara F. Nightingale al establecer una enfermería profesional autónoma basada en la promoción de la Salud, para desarrollarse, especialmente en Latinoamérica, como dependiente, identificada como una actividad–habilidad, apareciendo la imagen de la enfermera como la de un/a trabajador/a que desarrolla cuidados planificados por otros profesionales y que, frente a la necesidad de tomar decisiones y resolver problemas no está capacitado para su interpretación, análisis y planificación.
Este modelo vinculado al eje tradicional Enfermedad-tratamiento pone el acento en considerar a Enfermería como una actividad práctica subordinada a la medicina, con el objetivo de asistir al equipo médico a tratar la enfermedad. Este enfoque, sumado a otros factores, desvalorizó la profesión de enfermería y condujo inexorablemente a la situación de roles indiferenciados del enfermero profesional y el auxiliar de enfermería
Roberto Nogueira (1997)[3], relaciona esta problemática con la fragmentación en la prestación de servicios que como herencia del sistema de administración que orientara Taylor, está aun visiblemente presente en la organización del trabajo en salud, especialmente en la estructura de las funciones de enfermería.
Esto ocurre por diversas razones, se podría decir que es el rol estereotipado, el rol tradicional esperado de la enfermería como sólo una actividad que un personal hace siguiendo lo que otros profesionales planifican e indican, sin visibilizar el aporte y el papel autónomo de la disciplina.
Vemos la influencia del sistema taylorista y del modelo hegemónico neoliberal vinculado a una mirada individualista, ahistórica en los servicios, una tensión constante entre este modelo y uno nuevo que permita desarrollar un cuidado integral humanizado y reflexivo, que tenga la perspectiva social y subjetiva, y poder desplegar un modelo de profesional reflexivo, por ello se deja solo constancia escrita de las actividades más ligadas a lo orgánico, a la resolución de problemas físicos y se invisibiliza el cuidado autónomo e integral bio pisco social que realiza enfermería, esta falta de visibilidad de las actividades y competencias más “blandas” integrales, planificaciones y reflexiones, no sólo podría producir desaliento en el equipo de enfermería sino que también podría tener consecuencias negativas sobre la calidad del cuidado mismo.
La Enfermería en un Sistema de salud con perspectiva de derechos -Modelo alternativo, cuidado humanizado
La pandemia puso en debate el sistema de salud argentino profundamente fragmentado y desigual, con importantes déficits históricos agravados por las políticas de desfinanciamiento del gobierno neoliberal que gobernó hasta el 2019. Hoy el sistema de salud argentino está en la agenda pública, existen numerosos proyectos que se proponen avanzar hacia un Sistema nacional integrado de salud.
Actualmente, tras décadas de desarticulación, el sistema de salud argentino es considerado un sistema mixto, compuesto básicamente por tres subsistemas: el subsistema público, el de obras sociales y el privado. En él convergen varias lógicas por las cuales se configuran los recursos del sector salud (Rovere, 2004).
Para llevar adelante una transformación del sistema de salud para que dé respuestas a las necesidades de toda la población, se requiere incorporar activamente a lxs trabajadores de salud. Se debe contar con una fuerza laboral en salud acorde a las necesidades de la salud pública, con remuneraciones y condiciones laborales dignas y comprometidas con las necesidades de la población y las de un nuevo Sistema Nacional Integrado.
El acto de cuidado representa una necesidad global. Expresa un modo de respuesta social ante los múltiples padecimientos, resultados del actual modo de vida que producen nuestras sociedades de consumo. Es importante remarcar que el acto de cuidado asociado al ser humano, constituye el objeto de conocimiento y fundamento de la práctica de enfermería, de manera que el propio acto de producción de cuidados sea, colectivo, grupal o individual, representa la potencialidad del rol de la Enfermería en el marco de proyectos sanitarios con perspectivas de garantizar el Derecho a la Salud.
La propuesta de reformulación del Sistema de Salud en nuestro país (hoy fragmentado y desigual, siguiendo la lógica empresarial y competitiva que le impone el mercado neoliberal) implicaría dos desplazamientos: priorizar el cuidado de la salud sobre la atención de la enfermedad, y el segundo, promover el territorio con eje en el primer nivel de atención en lugar de la centralidad hospitalaria.
Según Fernando Ceballos (2021) esta última es abonada por un modelo centrado en los procedimientos, las técnicas, las especializaciones y la medicalización de las prácticas, llenando de contenido una hegemonía biomédica que ensalza lo curativo por sobre lo preventivo más vinculado al mercado de la enfermedad. En palabras de Laval y Dardot (2010), la idea que lo privado es siempre más eficaz que lo público, siempre más reactivo, más flexible, más innovador y técnicamente eficaz porque es más especializado. En este modelo, la Enfermería es funcional a una lógica subsidiaria en la que las técnicas ganan por sobre el cuidado.
La reversión del sistema de Salud invita a enfermería a desplegar en el territorio una práctica de cuidado desde una perspectiva socio subjetiva, integral, compleja; más cerca de los padecimientos de las personas, y por tanto más humanizadas. Auscultando necesidades en la comunidad, respetando las singularidades e idiosincrasia de los habitantes y sus culturas.
Pensada así la salud, la producción de cuidados se orienta como generadora de lazos sociales y productora de subjetividades conocedoras de sus derechos y hacedoras de sus destinos.
Es fundamental para la implementación de este modelo la concreción y/o planificación en el tiempo del ingreso de una determinada cantidad de trabajadores y trabajadoras de enfermería para llevar a cabo de manera efectiva una práctica transformadora.
Discutir una estructura es esencial, y es indisociable de un modelo de atención, y de cuidado por ello las propuestas de políticas públicas para fortalecer a la Enfermería, deberán tener que ver con estos postulados.
*Andrea Valeria Ochoa. Licenciada en Enfermería y abogada. Cursando actualmente una maestría en Docencia Universitaria y otra en Políticas Públicas y Feminismos. Docente de la Universidad Nacional de José C. Paz y militante del campo nacional y popular. Actualmente Directora Asociada de la Región Sanitaria VII
**María Elena Cabrejas. Profesora y licenciada en Enfermería (UNR) y Magíster en Administración de Servicios de Salud (UNR). Vicerrectora de la Escuela Superior de Enfermería Cecilia Grierson. Profesora titular en Universidad Nacional de José C. Paz. Cursa la maestría de Políticas Publicas y Feminismos (UNPAZ). Integrante de movimientos sanitarios y de la comisión de salud del Instituto Patria, agrupación Enfermería Federal.
[1] Informe Técnico ONU-Mujeres – OIT. ”COVID-19 y la situación de las trabajadoras de la salud en Argentina 2020. La enfermería en Argentina: desafíos entre la precariedad y la falta de derechos”
[2] En la provincia de Buenos Aires, por ejemplo, aquellas con calificación auxiliar o técnica que trabajan en la salud pública son, entre otras, representadas por la Asociación de Trabajadores del Estado (ATE), la Unión de Personal Civil de la Nación (UPCN) o el Sindicato de Salud Pública (SSP). Otras enfermeras con formación profesional están agrupadas en la Asociación de Profesionales de la Salud de la Provincia de Buenos Aires (CICOP). En cambio, en el ámbito privado, la gran mayoría del país (sean licenciadas, técnicas o auxiliares) se agremian en la Asociación de Trabajadores de la Sanidad Argentina (ATSA), que reúne distintas categorías de trabajadoras (Aspiazu, 2017).
[3] Básicamente, el esquema organizacional de Taylor conduce a una separación de funciones de planificación y ejecución, concibiendo que planificación y supervisión, en forma interconectada, presuponen un nivel educacional ausente en el caso de la gran mayoría de los trabajadores, y que la creación de instancias separadas para el ejercicio de esas funciones intelectuales lleva a un aumento de la productividad… las objeciones que pueden formularse a la rígida jerarquización de enfermería, son de la misma naturaleza que las que hacen los autores modernos con relación al taylorismo industrial…” Nogueira R., 1997, pag.91, 92.
